安徽某地衛生行政管理部門在巡查中發現某醫院存在違規診療行為，立案審查并移送辦案機關偵辦。該醫院院長、分管院長、科室主任等人涉案被查。本案涉案材料繁雜，整個案件定性、不規范診療行為是否屬詐騙、各行為人在案件中的作用和地位、涉案金額等均存有巨大爭議。王非律師接受委托代理本案。經辯護，在全案認定構罪的情況下，律師所代理被告人沒有認定為醫院管理人及主犯，在量刑中予以充分體現。一審判決后，律師繼續代理二審。在整個案件辦理過程中，被告人及其親屬對王非律師的辯護予以充分肯定。

       附：C某某涉嫌醫療保險詐騙案件辯護詞

尊敬的合議庭：

       安徽金亞太（長豐）律師事務所接受C某某及其親屬的委托，指派王非律師作為C某某涉嫌詐騙罪一審案件的辯護律師。現就C某某涉嫌詐騙罪發表以下辯護意見：

       辯護人首先強調幾點：

       1、刑事案件必須要犯罪事實清楚、證據確實充分才能定案。關于是否存在醫保詐騙行為，必須要有符合法律規定的鑒定意見或者專家評審意見。就像故意傷害案件受害人是否受傷，必須要有傷情鑒定意見，構成輕傷才有可能涉嫌刑事犯罪。而我們這個案件，絕大部分診療行為，沒有專家評審意見。即使有部分有專家評審意見，卻沒有任何評審機構、評審人員的資質證明，這一部分的證據是嚴重失實的，不能定案。醫院的病歷只能證實診療行為，遠不能確定是否存在騙保行為。

       2、刑事案件不能類推。不能因為有部分診療行為不當，構成違規或者違法，進而推斷出其他診療行為也屬違法，進而構成犯罪。

       3、不能主觀歸罪。不能因為行為人有部分診療行為存在問題，就認為該行為人其他診療行為都有問題。

       關于認定C某某是否參與某醫院騙取醫保基金，辯護人認為客觀上，C某某不參與某醫院經營管理，對醫院的人、財、物、主營業務上不具有管理職能，C某某不應對某醫院行為承擔法律責任。C某某沒有指使、授意G某、Z某某等人通過宣傳免費治療、車接車送等誘導不符合住院指征的人員住院，更不存在伙同他人實施騙取國家醫保基金。主觀上，C某某不具有參與某地縣某醫院騙取醫保基金的主觀目的，其不能從中獲利。

       起訴書指控詐騙金額為145萬余元，證據不足，數額認定存在錯誤。

 

       第一部分，C某某不構成詐騙罪

       一、C某某不是某醫院股東，不具有參與某醫院騙取醫保基金的主觀目的，其不能從中獲利

       利已是人的本性，從事一行為主觀上都具有的一定目的，為了獲取某種利益。騙取醫保基金主觀上應當具有非法占有的醫保基金的目的，C某某不具有這一目的。某醫院騙取的保險基金歸醫院所有和支配，C某某沒有某醫院的股份，不是醫院的股東。C某某每月是固定的工資，沒有工資待遇之外的利益，不能從醫院騙取醫保基金中獲得利益。

       C某某參與某醫院騙取醫保基金行為并不能從中獲利，且該行為還違反法律。這只會為他人做嫁衣，使自己身陷囹圄。按照常情常理推測，C某某也沒有參與的主觀目的。

       1、C某某沒有某醫院的股份，其不是醫院的股東

       C某某是某醫院院長L某某聘請的行政人員，管理醫院的部分行政事務，其沒有醫院的股份，不是醫院的股東。醫院股東協議書（第十三卷第63-64頁）上明確，醫院的股份L某某占股70%，C某1占股30%。

       L某某第一次訊問筆錄（第一卷第21頁）：“問：C某某有沒有股份？答：C某某沒有股份。”

       C某某第一次訊問筆錄（第一卷第47頁）：“問：你是否在醫院占有股份？答：沒有。”

       C某某第二次訊問筆錄（第一卷第53頁）：我在某醫院里面沒有股份，我也不是法人或者股東。”

       Q某某詢問筆錄（第二卷第162頁）：“大概是2017年年底左右，L某某聯系我，說自己把某醫院接過來了，叫我過去幫忙。那段時間L某某資金緊張，就跟俺兒C某1借錢，就這樣陸陸續續的借了一百多萬，后來這筆錢就算C某1入股到某醫院，約定L某某占股70%，C某1占股30%。”

       2、C某某不能從某地縣某醫院騙取醫保基金行為中獲利，其每月的工資待遇是固定的

       某醫院騙取醫保基金是醫院集體的意志，騙取的醫保基金也全部歸醫院所有和支配。從L某某和C某某的供述中，可以明確C某某每個月只拿固定的工資，沒有任何工資待遇之外的利益。C某某沒有從某醫院騙取醫保基金的行為中獲利。

       L某某第一次訊問筆錄（第一卷第22頁）：“我每個月給他一萬塊錢工資，2020年下半年的時候漲到兩萬。”

       L某某第二次訊問筆錄（第一卷第26頁）：“C某某的工資是一萬塊錢一個月……2020年年底，我想讓C某某蓋小賣部和食堂，當時C某某墊付的二、三十萬的工程款，我沒有錢來了，就把他工資漲到兩萬塊錢一個月，算是變相還他蓋房子的錢。”

       C某某第一次訊問筆錄（第一卷第49頁）：“我的工資是一個月一萬，從2020年11月開始我的工資是一個月兩萬。”  

       3、關于銀行存放的抵押合同，不是真實客觀的，是因為貸款需要辦理，C某某在某醫院沒有股權

       二、C某某不參與某醫院的經營管理，不存在指使、授意G某、Z某某等人通過宣傳免費治療、車接車送等誘導不符合住院指征的人員住院，不存在伙同他人實施騙取國家醫保基金，醫護人員為謀取利益實施的行為，C某某并不知情

       1、C某某對醫院人事安排沒有決定權

      某醫院的人事決定權是L某某。什么人能進醫院，都是L某某來決定。

       2、C某某對醫院資金、財務沒有決定權

       C某某在某醫院只負責醫藥采購、基礎建設和財務，財務實際是受L某某的控制，資金使用也是由L某某安排。C某某之所以部分參與財務，是因為某醫院向C某某借款，借款時，L某某為取得C某某信任，承諾讓C某某管理某醫院的財務。

       而實際上，財務仍然是由L某某控制，大額資金支出必須經過L某某同意。L某某經常從某醫院財務支出大額資金，C某某都不知情。

       L某某（第五次訊問筆錄）：“問：根據我們調取某醫院對公賬戶資金流水顯示，某醫院經常有大額提現記錄，這些錢是做什么用的？答：這是我安排提現的，這個錢用來給利息等支出的。問：C某某是否知道你安排提現的事情？答：應該不知道，所以有時候他也生氣。”

       3、C某某并不實際參與某醫院的實際經營、管理

       C某某沒有指使、授意G某、Z某某等人通過宣傳免費治療、車接車送等誘導不符合住院指征的人員住院。

       L某某（第一次訊問筆錄，證據一卷P22）：“你給G某在你們醫院具體安排干什么？答：我給她安排客服部的主任，主要負責病人的迎來送往。問：除了你安排G某工作，還有誰安排她的具體工作？答：我是在某醫院具體負責客服部工作，都是我來安排G某工作。”

       L某某（第三次訊問筆錄，證據一卷P29）：“問：是否有車接車送，保障五保病人吃喝的情況？答：這個情況存在，不是全部都是。問：上述情況都是誰安排的？答：我安排的。”

       H某（第一次訊問筆錄，證據二卷P7）：“問：客服部的具體業務是誰直接分管的，有都是怎么開展業務的？答：是L某某直接負責的，客服部的兩個人是G某和X某某，G某負責接人，X某某主要在醫院，負責和病人溝通，進行回訪等工作。”

       G某、Z某某的工作安排都是聽從L某某，C某某并不負責管理客服部。

       4、C某某被認為是老總，是因為L某某為了向C某某借款，而在醫院給C某某的一個虛職，C某某不是醫院的經營管理人員

       不能因為其他人指認C某某，就簡單認定為C某某是經營管理人員。C某某只是普通對行政人員，僅負責采購、基建和部分財務，不是管理責任人。

       本案其他嫌疑人、部分證人和C某某存在巨大利害沖突，其供述、證言不應作為指控C某某涉嫌詐騙犯罪的證據。

       Z某1和L某1作為共同行為人，與C某某存在巨大的利益沖突，為維護自身的利益，會將責任推卸到C某某身上，其供述不能作為認定C某某涉嫌犯罪的證據。

       在卷材料顯示：醫院其他工作人員也大部有參與騙取醫保基金行為，他們自身或多或少涉嫌違法違規，在自保心理的情形下，將責任全部推給醫院，推給L某某、C某某，是正常人的思維做法。但這些證人證言不能作為認定C某某涉嫌犯罪的證據。

       三、醫保問題涉及專業的醫療問題，C某某并不是醫務人員，不能看出其中的問題，C某某沒有指使某醫院的職工造假騙保，指控行為均是醫護人員為謀取利益實施個人行為，C某某并不知情

       L謀2的詢問筆錄（第二卷第24頁）：“問：醫院哪些人知道醫院存在這些問題？答：我們醫院的這些套醫保的問題，其實做醫療的都能看出來問題。”

       C某某只是醫院的行政人員，沒有醫療知識，對于專業的醫保問題，其可能并不知道某醫院套醫保行為。

       四、C某某在某醫院要求按照行政管理部門的要求規范行業行為

       1、C某某來某醫院后，為規范某醫院醫保報銷行為，每次開會都強調要規范醫保報銷，從沒有在會上允許醫院人員騙取醫保行為

       Z某1第二次訊問筆錄（第一卷第75頁）：“問：C某某和L某某等人是否在醫院會議上提過在你們科室開會說的這些多報銷情況？答：這些東西都沒有做在開會上說過，開會的時候，基本上說的都是不能套醫保，不能違規的情況。”

       2、某醫院曾多次要求依法依規診療

       某醫院多次召開行業整頓會議，自查自糾，要求醫院工作人員規范操作，杜絕違法違規行為。并且要求醫務人員簽署“維護醫保基金安全承諾書”等規范文件。

      3、C某某作為行政管理人員，要求醫院工作人員規范行業行為

      C某某作為行政管理人員，在參見醫院相關會議中要求規范行業行為。Z某1第二次訊問筆錄（第一卷第75頁）：“問：C某某和L某某等人是否在醫院會議上提過在你們科室開會說的這些多報銷情況？答：這些東西都沒有做在開會上說過，開會的時候，基本上說的都是不能套醫保，不能違規的情況。”

       五、某醫院在C某某入職之前就已經存在不規范診療行為，不能將某醫院的法律責任歸咎到C某某身上

       C某某第一次訊問筆錄（第一卷第49頁）：“問：某醫院是否因為醫保的事情被處罰過？答：醫院在2018年8月份被罰款七萬多，2019年4月份被罰款十七萬多……問：都是因為什么被處罰？答：都是因為過度治療和不合理收費。”

       L某某第五次訊問筆錄（第一卷第35頁）：“問：某醫院在2018年前后是否因為被人舉報接送病人等情況被醫保部門處罰過？答：處理過，當時就是因為下鄉接送病人，降低住院指證被處罰的。”

       2017年12月27L某某成為某醫院法人代表，開始管理某醫院。C某某是2019年1月份進入某醫院工作。某醫院之前的處罰與C某某無關。某醫院在C某某來之前就已經存在不規范診療行為。

 

       第二部分， 即使認定C某某構罪，其也是從犯，應予減輕處罰

       一、在C某某到某醫院之前，某醫院就已經存在騙取醫保基金等違法違規行為，其不是始作俑者，不是犯意提起者

       C某某第一次訊問筆錄（第一卷第49頁）：“問：某醫院是否因為醫保的事情被處罰過？答：醫院在2018年8月份被罰款七萬多，2019年4月份被罰款十七萬多……問：都是因為什么被處罰？答：都是因為過度治療和不合理收費。”

       L某某第五次訊問筆錄（第一卷第35頁）：“問：某醫院在2018年前后是否因為被人舉報接送病人等情況被醫保部門處罰過？答：處理過，當時就是因為下鄉接送病人，降低住院指證被處罰的。”

       2017年12月27L某某成為某醫院法人代表，開始管理某醫院。C某某是2019年1月份進入某醫院工作。某醫院之前的處罰與C某某無關。某醫院在C某某來之前就已經存在騙取醫保基金的行為，C某某不是該行為的發起人。

       二、如前述所，C某某沒有某醫院的股份，不是某醫院的股東，其作為醫院的工作人員，每月的工資是固定的，沒有從醫院騙取醫保基金的行為中獲得任何利益

       三、C某某主觀上不可能主動作為，主觀惡性相對較小

      C某某在某醫院有400萬元的巨額擔保，其自身也屬受聘人員，如構罪，C某某在這個案件中是最大的受害者。他不可能在主動犯罪的情況下，還為某醫院提供400萬元的貸款擔保。至少從主觀上，他不希望某醫院違法違規、相關人員涉嫌刑事犯罪、醫院被吊銷整頓，因為這會直接導致其擔保債權的資金安全。

       四、C某某沒有直接參與騙取醫保基金行為，即使構罪，也是未盡到管理義務，且某醫院實際控制人、直接管理責任人是L某某，C某某責任相對較小

       C某某在某醫院的行為需要經過L某某授權許可。C某某是L某某在2019年1月份聘請進某醫院，在醫院主要負責醫藥采購、財務。C某某醫藥采購都是需要某醫院授權，采購大型設備需要經過L某某同意，并經過他授權。

       財務方面也是由L某某實際管控，大額資金支出必須經過L某某同意。L某某經常從某醫院財務支出大額資金，C某某都不知情。

       C某某只是某醫院的員工。

       五、C某某愿意在最大范圍內愿意退贓退賠

       六、C某某即使構罪，也屬坦白，無前科，系初犯、偶犯，是被動性犯罪，社會危害性相對較小，無再犯可能性

 

       第三部分，關于本案金額

       一、起訴書指控C某某詐騙金額為1450531.14元，其中既遂1331795.09元，未遂118736.05元，數額計算、認定存在錯誤。現有證據不能證明某醫院涉嫌的詐騙數額達到1450531.14元（具體詳見C某某詐騙按指控病例統計）

   （一）本案中，有專家評審的為69人次，金額為335431.24元，其中既遂271222.68元，未遂64208.56元

       辯護人全面閱卷后，發現有專家評審意見的只有69人次，涉案金額為335431.24元，其中既遂271222.68元，未遂64208.56元。

       起訴書指控某醫院降低住院收治標準，為不符合住院指征的人員辦理住院。是否符合住院指征，需要專業的醫療技術綜合評判。即使認可評審專家出具的評審意見，但沒有經過評審專家評審的病歷資料，是無法判斷是否存在降低住院指征情況。

       因而，沒有經過評審專家評審的病歷資料，該部分數額不應當被認定為詐騙數額。

    （二）無專家評審的人數為260人次，金額1163800.83元，其中既遂1096947.68元，未遂66853.15元

       即使認可評審專家出具的評審意見，但沒有經過評審專家評審的病歷資料，涉及的數額不應當被認定為詐騙數額，應當從詐騙數額中扣除。

       專家評審表不屬于《刑事訴訟法》規定的證據形式，且無評審專家的資質，評審專家的意見不應當被采納。

       1、《刑事訴訟法》規定的證據形式只有八種：（一）物證；（二）書證）；（三）證人證言；（四）被害人陳述；（五）犯罪嫌疑人、被告人供述和辯解；（六）鑒定意見；（七）勘驗、檢查、辨認、偵查實驗等筆錄；（八）視聽資料、電子數據。某地縣醫療機構住院病歷評審表的評審意見不屬于以上八種形式之一，不能作為案件證據。

       2、證據材料中，某地縣醫療機構住院病歷評審表中，亦無證據材料能夠證實評審專家的身份、資質，出具的專家評審意見不應當被采納。

    （三）起訴書指控的詐騙數額，其中9人共計41718.96元沒有對應的報銷結算單和費用清單，無法證明某醫院對該部分數額向國家醫保基金中心進行了申報，認定為詐騙數額證據不足，應當從涉案金額中扣除

       某地縣人民檢察院提供的數額清單中包括以下人員的報銷的醫保基金，但是在全案的證據中，沒有對應的報銷結算清單和費用清單，無證據證明某醫院對該部分數額向醫保基金中心進行了申報，不應當被認定為詐騙數額。

    （四）起訴書指控的數額，S某某5100元是重復計算，應當從涉案數額中扣除

        某地縣人民檢察院提供的某醫院詐騙數額清單，重復計算患者S某某2020/9/19-2020/10/6住院報銷的醫保基金5100元。證據23卷P54的報銷結算單與證據23卷P67的報銷結算單相同，是同一份報銷結算單，該數額被重復計算，應當從涉案數額中扣除。

    （五）無患者證言部分，無證據能夠證明某醫院可能涉嫌詐騙，涉案金額34人共計244251.96元不應當被認定為詐騙數額

       刑事犯罪關乎生命和自由，認定案件事實需要有充分的證據。診療行為涉及專業的醫療技術，在未經專家評審，也無患者證言的情況下，證據不充分，無法形成證據鏈，證明某醫院實施了起訴書所指控的行為，騙取國家醫保基金。該部分數額不應當被認定為詐騙數額。

       經辯護人統計，該部分數額共計：244251.96元。

       明細如下：

    （六）未經專家評審，患者真實的患有疾病，某地縣某醫院給予了針對患者疾病的治療，針對該患者報銷的醫保基金不應當認定為詐騙數額

       詐騙罪的基本要素之一是虛構事實、隱瞞真相。從最高人民法院依法懲處醫保騙保犯罪典型案例也可以看出，虛構診療行為是認定醫保詐騙的前提。針對真實患有疾病，某醫院針對該疾病給予治療，不存在虛構診療。

       Z某1（第二次訊問筆錄，證據卷一：P73-78):“這個病歷不算假的，因為我們確實給這個病人治療了，他的病癥和相關檢查用藥也都寫在病歷上的……你們可以查病歷，所有真實的治療過程、用藥之類的，在病人的病歷上也都能找到。”

       患者是否達到住院指證，需要專業的醫生根據患者當時的身體狀況進行判斷，涉及到專業的醫療技術問題，一般應當通過醫療鑒定由鑒定組專家綜合判斷。未經專家評審，不能根據患者本人的證言判斷是否達到住院指證。因而在患者本身確實具有該種疾病，醫院以該病收治入院治療，最后以該病報銷的，該報銷金額不應當被認定為詐騙數額。

       該部分涉案金額共計：174553.49元。

       明細如下：

       （七）在立案前，2020年12月份某醫院違規獲得的醫保基金，已經追回185468.69元，該數額應當從犯罪數額中扣除

        1991年4月23日最高法研究室《關于申付強詐騙案如何認定詐騙數額問題的電話答復》：在具體認定詐騙犯罪數額時，應把案發前已被追回的被騙款額扣除，按最后實際詐騙所得數額計算。

      《關于審理非法集資刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第五條第三款規定：集資詐騙的數額以行為人實際騙取的數額計算，案發前已歸還的數額應予以扣除。

       2020年12月21日，某地縣城鄉居民基本醫療保險管理中心做出的*居民醫保（2020）18號文件，關于對某醫院存在違問題的處理決定，發現的某醫院不合理收費、不合理用藥、過度檢查、降低標準收治患者等問題，涉及醫保基金支出185468.69元，責令某醫院足額退回醫療基金財政專戶。2021年1月8日，某醫院已經將該醫保基金退回醫療基金財政專戶。

       按照最高法的答復和司法解釋的規定，對于已經追回的185468.69元醫保基金，不應當計入犯罪數額中，該數額應當從指控的數額中扣除。

       二、為患者所做正常檢查、診療項目而報銷的醫保基金，病人已經得到救治，不宜認定為詐騙金額

       醫生為病人開具檢查項目是否超出實際疾病適用范圍，涉及到專業的醫療技術問題，應當通過醫療鑒定由鑒定組專家綜合評判。

       即使病人的病情，屬于可檢查或可不檢查的非絕對情形，醫生為病人做檢查，也不屬于刑法意義上的虛構行為，不屬于醫保詐騙行為。

       按照常情，我們去醫院就醫時，需要做各種的檢查項目。尋找病因。且某地縣某醫院收治的病人多為老年人，本身可能患有多種疾病，為正確診療而進行多項檢查，屬于正常的醫療規范。

       刑事犯罪的認定從客觀到主觀，詐騙罪的認定首先需要明確行為人是否存在虛構事實、隱瞞真相，為患者做檢查，患者也只真實的做了各項檢查，不存在虛構行為。

       針對檢查項目而報銷的醫保基金不宜被認定為詐騙數額。

 

       本案屬醫保基金詐騙案件，應區別于普通詐騙案件，在行政主管部門多次查處但沒有使用比較嚴厲的行政處罰的情況下，直接定罪不符合刑法的謙抑性，即使定罪，在量刑時也應予充分考慮。

       某醫院的經營性質決定C某某不可能從醫院騙取醫保中直接獲利。

       某醫院的經營性質是“非營利性醫院”。（13卷60頁）

       非營利性醫療機構指為社會公眾利益服務而設立運營的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本。（《中國衛生統計年鑒》）也就是說，非營利性醫療機構的收支結余不能用于投資者回報，不能變相分配，其盈利只能用于自身發展，不能挪作他用。正因為如此，《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條才作出特別規定：“對于騙取醫療保障基金支出的行為，由醫療保障行政部門責令退回，處以罰款，直至暫停服務、解除協議、吊銷執業資格等行政處罰措施。

       本案中，醫療行政主管部門也多次對某醫院檢查，但都只是處以罰款一類比較輕的處罰。直至刑事案件案發前，也沒有要求暫停服務、解除協議、吊銷執業資格。在行政處罰措施都沒有充分使用的情況下，直接定罪不符合刑法的謙抑性，即使定罪，在量刑時也應予充分考慮。

       某醫院騙取醫保基金全部歸醫院所有和支配，C某某作為醫院聘請過來的管理人員，只領取固定工資，不能從醫院騙取醫保中獲利。

 

       本案中，C某某是最大的受害者，他本來有自己的業務，自己的工作，他因為朋友義氣，答應給L某某幫忙，給某醫院400萬元的巨額擔保，然后受聘到某醫院。C某某及其妻子，現在已經被銀行起訴400萬擔保責任。如構罪，C某某在這個案件中是最大的受害者。

       綜上，C某某沒有某地縣某醫院的股份，不是某醫院的股東，其作為醫院的工作人員，每月的工資是固定的，聽從L某某安排，沒有從醫院騙取醫保基金的行為中獲得任何利益。應當認定為無罪，即使構罪，也是從犯應予減輕處罰。

 

       以上意見懇請合議庭予以采納！

 

 

 安徽金亞太（長豐）律師事務所

                                               王非律師 

                                               年  月  日 

 

撰文|  葉正銳

編輯|  代娜娜

審核|  陶鴻  黃新偉